Egenremiss till specialistläkare

Fyll i informationen nedan och klicka på skicka. Vi hör därefter av oss till dig.

Ålder

Besöksorsak

vilka symptom, hur länge. Tidigare utredningar i ärendet (journalkopior, utlåtanden) behöver bifogas.

Tidigare sjukdomar

Aktuella mediciner

Ditt namn *

Förnamn och efternamn

E-postadress *

Telefonnummer *

OBS! Har du journalkopior eller utlåtanden som du vill bifoga? Informera oss om detta via textfältet nedan så hör vi av oss.

Till exempel: Jag vill komplettera min egenremiss med journalkopior/utlåtanden.

Skicka